醫(yī)學檢驗不能丟了顯微鏡
時下，醫(yī)院檢驗科的各種自動化檢驗設(shè)備可謂日新月異，檢測速度和準確性不斷提高，傳統(tǒng)的人工顯微鏡檢查還有用武之地嗎？在近日舉行的2012年全國血液體液形態(tài)檢驗診斷學學術(shù)會議上，不少專家大聲疾呼，在充分發(fā)揮現(xiàn)代自動化檢驗技術(shù)優(yōu)勢的同時，不應(yīng)忽視以傳統(tǒng)人工顯微鏡檢查為主要手段的細胞形態(tài)學檢查的重要價值。
一張小涂片解決了大問題
“一張小小的痰涂片，解決了困擾我一年多的慢性咳嗽。”會上，北京大學第一醫(yī)院檢驗科王建中教授與大家分享了自己的經(jīng)歷，
一年前，王建中因受涼患了肺炎，此后一直斷斷續(xù)續(xù)地咳嗽，夜里常常咳得無法入睡。痰培養(yǎng)、胸透、肺功能、CT，該做的檢查全做了，就是找不到原因，各種對癥治療也效果不佳。家人和同事甚至開始擔心他得了肺癌。
直到有一天，王建中為自己做了一張?zhí)低科@微鏡下發(fā)現(xiàn)其中有大量嗜酸性粒細胞，表明咳嗽很可能是由過敏導致的。根據(jù)這一檢驗結(jié)果，在醫(yī)生指導下服用相應(yīng)抗過敏藥物后，王建中終于治愈了病痛。
“形態(tài)學檢驗對疾病的診斷具有獨到之處。”他深有感觸地說。
據(jù)專家介紹，作為臨床檢驗的核心和基礎(chǔ)，形態(tài)學檢驗主要是在顯微鏡下對血液體液標本中的細胞或有形成分進行觀察，是臨床診斷、療效觀察、預(yù)后判斷等的重要依據(jù)。
人工鏡檢結(jié)果還是一些疾病診斷的“金標準”。如在白血病的血液與骨髓標本中髓系原始細胞計數(shù)時，血液或骨髓涂片的顯微鏡下形態(tài)學檢查和流式細胞儀分析兩者均可用，但世衛(wèi)組織最新的造血與淋巴組織腫瘤分類方案仍要求以形態(tài)學檢查為準。
“即使是在臨床檢驗技術(shù)自動化大發(fā)展的背景下，人工鏡檢依然是醫(yī)學檢驗中不可缺少的重要手段。”王建中說，比如臨床最常用的血尿常規(guī)檢查，自動化儀器目前仍只能作為篩選手段，需要按照一定比例進行人工鏡檢的復(fù)檢。
南方醫(yī)科大學附屬中山博愛醫(yī)院檢驗科主任技師黃道連說，自動化儀器都是按照正常細胞的相關(guān)參數(shù)進行設(shè)定的，而病變細胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)往往會發(fā)生改變，病得越重，變化越大，此時，自動化儀器就難以分辨，甚至張冠李戴，造成誤診、漏診。
對于人工顯微鏡檢查的重要性，很多專家不約而同地提到了曾在社會上引起軒然大波的“茶水發(fā)炎”事件。2007年和2012年，兩度有記者用茶水代替尿液送到醫(yī)院化驗，結(jié)果被檢測出炎癥。雖然這一做法有違科學原理，但也從另一側(cè)面向檢驗界敲響了警鐘：顯微鏡檢查的環(huán)節(jié)必不可少�！疤热魴z驗人員能夠?qū)Τ霈F(xiàn)白細胞陽性的標本進行顯微鏡復(fù)檢，也許就可以發(fā)現(xiàn)這一明顯的謬誤�！北本﹨f(xié)和醫(yī)院檢驗科張時民教授說。
河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院檢驗科李順義教授也舉例說，抗凝劑在全自動血細胞分析儀上的使用，有可能造成假性血小板減少，如果不進行進一步鏡檢就直接發(fā)出檢驗報告，會導致患者接受不必要的輔助檢查。
被忽視只因“費時費力還不掙錢”
讓與會者感到的擔憂的是，人工顯微鏡檢查這一不可或缺的重要檢驗方式正在被嚴重忽視和弱化，成為許多醫(yī)院檢驗科的“短板”。
這種忽視和弱化首先體現(xiàn)在人工鏡檢的比例大幅縮水，甚至被取消�！安簧籴t(yī)院基本就不做了�！睆垥r民說。
據(jù)了解，即使全血細胞分析儀判定為正常的標本中，也有5%是假陰性。2005年，世衛(wèi)組織涂片復(fù)檢協(xié)作組調(diào)查復(fù)檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天有25%～30%的標本需要進行顯微鏡復(fù)檢。但目前不少醫(yī)院的復(fù)檢率低于5%，甚至為0。
“自動化儀器主要看細胞數(shù)量的變化，而人工鏡檢則重點關(guān)注細胞‘質(zhì)’的改變，兩者本應(yīng)是左右手的關(guān)系，但現(xiàn)在普遍是‘一手硬、一手軟’�！秉S道連說，他所在的檢驗科形態(tài)學檢查做得不錯，臨床醫(yī)生從中嘗到了甜頭，醫(yī)院也因此非常重視人工鏡檢，“我們醫(yī)院要求每一位住院病人在檢查血常規(guī)時必須同時做血涂片。但據(jù)我了解，很少有醫(yī)院這樣要求”。 （下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
其次，檢驗人員對各種細胞的識別能力有限，難以為臨床診斷提供有價值的信息。“認得出就認，認不出就當作沒看見�！睆垥r民說。
人工鏡檢被忽視的另一個突出表現(xiàn)是愿意干的人少，干著的人培訓進修機會少，專業(yè)從事形態(tài)學檢驗的人員嚴重不足，不少醫(yī)院采用輪崗、兼職的辦法來安排人手。
“青黃不接是普遍現(xiàn)象�！秉S道連曾對中山市4家三級醫(yī)院的檢驗科人員進行問卷調(diào)查，僅有17%的人表示愿意從事形態(tài)學檢查工作，約12%的人員接受過為期1個月以上的形態(tài)學檢驗診斷培訓，而免疫、生化等其他檢驗項目的檢驗人員接受培訓的比例則為25%~30%。
中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院檢驗科劉貴建教授指出，過度倚重自動化設(shè)備，對儀器的局限性以及人工鏡檢的重要性認識不足，認為機器檢查可以取代人工鏡檢，加之臨床工作量激增，面對每天成百上千份的血尿標本，且要在1小時甚至半小時內(nèi)出檢驗結(jié)果，檢驗人員超負荷工作，無暇完成進一步鏡檢，是人工鏡檢在檢驗科被忽視的主要原因。
另一個原因則是收費問題。目前，醫(yī)院檢驗項目的收費標準主要按照耗費的物力成本計算，人工鏡檢所需試劑少、儀器簡單，因而這一檢驗項目基本不收費或收費很低。在目前的醫(yī)院運行機制下，對于“費時費力還不掙錢”的人工鏡檢，醫(yī)院普遍缺乏關(guān)注熱情。
張時民舉例說，在該院做一套肝腎功能血脂檢查的收費在300元左右，1小時自動化檢驗設(shè)備大約可以處理上百個標本，而一名檢驗醫(yī)師1小時僅能處理約10個普通標本，復(fù)雜的標本甚至只能處理兩三個。
“有時一張涂片看不到病變細胞，但根據(jù)經(jīng)驗判斷覺得有問題，為了找到證據(jù)，就得多看幾張甚至十幾張片子，可能花費一天時間就為了找到一個惡性細胞。”黃道連說，“在美國，形態(tài)學檢查被視為技術(shù)含量極高的檢驗項目，費用也相應(yīng)較高，屬于醫(yī)保的限檢項目。一套骨髓涂片的形態(tài)學檢查收費為400美元~500美元，而我們的收費只有50元~60元�！�
張時民指出，一名成熟的形態(tài)學檢驗技師需要至少10年的經(jīng)驗積累，而現(xiàn)在愿意待在顯微鏡前的人越來越少，非常不利于我國形態(tài)學檢驗診斷領(lǐng)域的發(fā)展。
形態(tài)學檢查有廣闊發(fā)展空間
“形態(tài)學檢查是一門古老的學科，也有著廣闊的發(fā)展空間，絕不應(yīng)該是檢驗科的弱項�！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院王鴻利教授說，在形態(tài)學檢驗的基礎(chǔ)上發(fā)展起來許多新的檢驗方法，流式細胞儀就是典型代表。同時，細胞生物學、分子生物學等新興技術(shù)領(lǐng)域都與形態(tài)學有關(guān)�！胺艞壛诵螒B(tài)學，就放棄了臨床檢驗學的基礎(chǔ)�！�
王建中表示，近年來逐漸發(fā)展成熟的全自動血細胞數(shù)字圖像分析等現(xiàn)代技術(shù)，將為形態(tài)學檢查的未來發(fā)展帶來“革命性”的變化�！皹吮局苽涞娜詣踊x器自動獲取細胞圖像，可以減少人工制備標本時間，檢驗者可以在電腦屏幕上看到標本的顯微圖像，同時通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)資料共享，同行間可以相互交流，這有助于提高檢驗診斷的效率和準確性�！�
張時民認為，當前應(yīng)著力加強形態(tài)學檢驗技術(shù)骨干的培養(yǎng)和基本技能的培訓。在政策允許的情況下，提高形態(tài)學檢查項目的收費，適當提高從事形態(tài)學檢驗人員的待遇。黃道連建議，應(yīng)該在崗位安排、人才培養(yǎng)、進修培訓、崗位津貼等方面實行政策傾斜，“讓從事形態(tài)學檢驗的人員能夠安心本職工作，不斷提高業(yè)務(wù)水平，為臨床醫(yī)生提供更有價值的診斷信息”。